Autor del artículo original: Pedro Manonelles Marqueta[i]

Director de Archivos de Medicina del Deporte. Presidente de la Federación Española de Medicina del Deporte.

Resumen del artículo: Marcos Seijo

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Pedro Manonelles Marqueta indica que la realización de reconocimientos para la aptitud deportiva con un contenido suficientemente amplio para poder efectuar un estudio de las condiciones de salud del deportista forma parte del trabajo de la Medicina del Deporte, pero este autor afirma que en la mayor parte de los casos, el objetivo exclusivo del reconocimiento médico deportivo es la detección de enfermedades susceptibles de provocar muerte súbita en el deportista y que los trabajos muestran una polarización en dos alternativas contrapuestas respecto a la incorporación o no del electrocardiograma (ECG) en el reconocimiento médico para la aptitud deportiva.

La American Heart Association (AHA) y, como consecuencia, la mayor parte de los autores norteamericanos propugnan una forma de reconocimiento que incluye tres apartados:

  • La valoración de los antecedentes personales.
  • Los antecedentes familiares.
  • Una exploración física limitada (auscultación cardiaca, exploración de pulso femoral para descartar coartación aórtica, búsqueda de estigmas del síndrome de Marfan y determinación de la tensión arterial).

En ningún momento se  incluye el ECG.

La AHA reconoce la utilidad del ECG, pero argumenta su negativa a incluirlo en sus recomendaciones en tres puntos:

  • La carencia de recursos humanos suficientes para su implementación.
  • El elevado coste de un reconocimiento médico deportivo preparticipativo al incluir un ECG de reposo de 12 derivaciones.
  • En virtud de la ley norteamericana, cada profesional decide los contenidos del reconocimiento médico deportivo, que no incluyen el ECG ya que no está recomendado por sus sociedades científicas. Por el contrario, en Europa el ECG se considera un elemento indispensable de dicho reconocimiento.

La AHA considera que no es prudente ni práctico recomendar rutinariamente el uso del ECG en sus deportistas, aunque afirma que la historia clínica estándar, la exploración reducida y el ECG pueden mejorar la efectividad diagnóstica del reconocimiento.

Manonelles en el artículo citado nos dice: “la European Society of Cardiology, los autores italianos y, con ellos, los europeos, defienden la inclusión del ECG como parte inexcusable del  reconocimiento médico deportivo. El ECG ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de diversas patologías cardiacas, especialmente en jóvenes, en quienes, la realización del ECG se ha considerado como esencial. También se ha demostrado su utilidad en la reducción de la incidencia de muerte súbita por miocardiopatía hipertrófica y por otras cardiopatías congénitas en deportistas”.

Las sociedades científicas españolas, Sociedad Española de Cardiología y Federación Española de Medicina del Deporte también han recomendado la inclusión del ECG en los reconocimientos médicos deportivos.

Debemos tener presente que los reconocimientos medicos deportivos constituyen una herramienta indispensable en el control de la salud integral del deportista y por ello, en España no sólo están indicados para la detección de patología cardiovascular. Por esta razón dichos reconocimientos se compone de las siguientes partes:

  • Historia clínica completa.
  • Exploración cardiovascular con ECG.
  • Exploración del aparato locomotor.
  • Valoración antropométrica.
  • Valoración de la respuesta al esfuerzo.

Por último, Manonelles nos dice: “los reconocimientos medicos deportivos deben ser realizados por médicos cualificados y, desde el punto de vista cardiológico, es absolutamente indispensable incluir el ECG de reposo entre sus contenidos”.

[i] Pedro Manonelles Marqueta. “Reconocimientos mádicos para la aptitud deportiva: ¿Qué es lo que tiene que decir el especialista en medicina de la Educación Física y el deporte?” Archivos de medicina del deporte, 2009, vol XXVI, nº 134, p. 418-420

 

Autor del artículo original: Carlos Pons de Beristain[1]

Resumen del artículo: Marcos Seijo

Pons de Beristain indica que aunque sea escasa, la muerte súbita del deportista es una realidad clínica, afirmando que la práctica deportiva puede provocar accidentes fatales.

Este autor señala, basándose en estudios realizados por diversos autores, que:

  • En el año 1979 se detectaron 3 muertes súbitas sobre 100.000 militares/año[2].
  • En Rhode Island, estudio realizado en 1984, la incidencia de muertes en deportistas mayores de 30 años es de 4,46/100.000/año[3].
  • En corredores de maratón la incidencia de muerte súbita es de 1 fallecimiento por 50.000[4]
  • En joggers la incidencia de muerte súbita es de 1/15.000/año[5].
  • En estudios  recientes se citan cifras de muerte súbita de 0.87 y 0.93 por 100.000 deportistas jóvenes y año[6].

CAUSAS DE MUERTE SÚBITA EN DEPORTISTAS

La causa usual de muerte súbita del deportista en la actualidad sigue siendo, a criterio de Pons de Beristain, la patología cardiovascular. En deportistas de mayor edad, la cardiopatía isquémica es el motivo principal mientras que en los jóvenes sobresalen las patologías congénitas, destacando la miocardiopatía hipertrófica en todos los estudios, excepto en las series italianas en que predomina la miocardiopatía/displasia ventricular derecha arritmogénica[7] [8].

Otro apartado importante de las cardiopatías genéticas, según afirma Pons de Beristain, son las canalopatías iónicas como los síndromes de QT largo o corto, el síndrome de Brugada y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica.

Una cardiopatía en el transcurso de un esfuerzo necesita un sustrato, un elemento desencadenante. Este sustrato es fundamentalmente una taquiarritmia ventricular sostenida maligna.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS POR LOS QUE EL EJERCICIO ES POTENCIALMENTE PELIGROSO

La actividad física aumenta la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, las catecolaminas circulantes a la vez que puede provocar espasmo coronario.

  • El incremento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial son potencialmente arritmogénicos.
  • El aumento de las catecolaminas incrementa el consumo de O2, lo que supone una fuente potencial de arritmias, además de alterar el balance entre consumo y demanda de O2 lo que precipita la isquemia miocárdica, que es el principal factor arritmogénico.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Los principales factores desencadenantes de arritmia en la cardiopatía isquémica, en afirmaciones de Pons de Beristain, son:

  • La propia isquemia.
  • La fibrosis miocárdica, que favorece el mecanismo de reentradas y contribuye a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (causa importante en la muerte súbita).
  • El remodelado ventricular, que provoca un desequilibrio entre las corrientes iónicas de entrada y salida a favor de las primeras, lo que prolonga el potencial de acción que predispone a la dispersión de los períodos refractarios y los mecanismos de reentrada.

MIOCARDIOPATÍAS

Pons de Beristain indica que los factores que desencadenan la inestabilidad eléctrica de las miocardiopatías, parecen ser:

  • La presencia de obstrucción en el caso de la miocardipatía hipertrófica.
  • La desorganización miocelular, que puede ser el sustrato arritmogénico de la miocardipatía hipertrófica.
  • El remodelado.
  • La fibrosis.
  • La isquemia.
  • Los puente miocárdicos (eventualmente).

En la actualidad, las técnicas de registro e imagen cardíaca, muestran ciertos aspectos morfológicos y funcionales, pero la identificación futura de los sustratos arritmogénicos dependerá en gran medida de los estudios genéticos.

SÍNDROME DE WOLF-PARKINSONWHITE

Pons de Beristain indica que los deportistas que presenten episodios de fibrilación-flutter auricular con intervalos RR en reposo inferiores a 240mseg., o 210mseg., en esfuerzo, son claramente proclives a presentar crisis de taquicardia-fibrilación ventricular.

PRESENTE

Desde la década de los ochenta hasta la actualidad se ha evolucionado positivamente en la prevención de la muerte súbita del deportista. Entre otros logros, están los que siguen:

  • Se logró trasmitir la idea que el ejercicio físico/deporte, ha de ser realizado con la certeza de una razonable integridad cardiovascular.
  • El diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica, así como el diagnóstico y tratamiento de los síndromes de preexcitación, es relativamente accesible.
  • La evolución del cardioversor-desfibrilador implantable ha facilitado la prevención eficaz de la muerte súbita, proporcionando una protección absoluta de la taquicardia/fibrilación ventricular y modificando la evolución natural de las enfermedades que las desencadenan.

[1] Pons de Beristain, C. “¿Qué mata al deportista en el esfuerzo? ¿Qué hacemos para evitarlo? “Archivos de medicina del deporte, 2010, vol XXVII, nº 137, p. 170-171

[2] Moreau F, Astrie R, Jego J, Duriez R. “Pathologie médical observée dans les Armées en 1979 au cors de l’entrainement physique et de la pratique du sport”, Medicine des Armées, 1980, vol 8, p. 731-735.

[3] Ragosta M, Crabtree J, Sturner WQ, Thompson PD. “Death during recreational exercise in the state of Rhode-Island”. Medicine & Science in Sports & Exercise, 1984, nº16, p. 339-342.

[4] Maron BJ, Poliac LC, Roberts WO. “Risk for sudden death associated with marathon running”. Journal American College Cardiology, 1996, nº 28, p. 428-431.

[5] Maron BJ, Haas TS, Doerer JJ, Thompson PD, James HS. “Comparison of U.S. and Italian experiences with sudden cardiac deaths in young competitive athletes and implication for preparticipation screening strategies”. American Journal Cardiology, 2009, nº 104, p. 276-280.

[6] Virmani R, Burke AP, Farb A, Kark JA. “Causes of sudden death in young and middle-aged competitive athletes”. Cardiology Clinic, 1997,vol 15, p. 439-466.

[7] Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. “Screening for hypertrophic cardiomiopathy in young athletes”. New England Journal Medicine, 1998, nº 339, p.364-369.

[8] Suárez-Mier MP, Aguilera B. “Causas de muerte súbita asociada al deporte en España”. Revista Española de Cardiología, 2002, nº 55, p. 347-358.



Autor del artículo original: Paul T. Williams[1].

Traducción y resumen del artículo: Marcos Seijo

Los datos confirman que en el año 2007, 403.000 sujetos finalizaron una maratón, lo que incrementa un 36% las cifras respecto al año 2000, a pesar de que correr un maratón puede incurrir en un pequeño riesgo de muerte súbita cardíaca y está especialmente prohibido para las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.

Un estudio de Redelmeier y colaboradores[2] afirma que existe un promedio de ocho casos de muerte súbita cardiaca por cada 1.000.000 participantes en maratones, o aproximadamente dos casos de muerte súbita por cada millón de horas de ejercicio vigoroso, y que el momento en que sucede este fatal desenlace suele ser a falta de 1,5 kilómetros del final de la prueba. Según los estudios realizados sobre los sujetos afectados, la causa primaria subyacente de estas muertes es la aterosclerosis coronaria.

No debemos obviar, sin embargo, que los beneficios sobre la salud de la participación en carreras de maratón pesan más que sus riesgos, pero debemos comprobar si hay ventajas adicionales al entrenamiento y participación en el maratón más allá de las obtenidas a través de la acumulación de kilometraje a lo largo de un año de entrenamiento y participación en competiciones.

Williams y colaboradores[3] demostraron que el entrenamiento de la carrera de resistencia está inversamente asociado a la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión. La cuestión es saber si la participación en maratón mejora esa prevalencia o la empeora y si existe alguna relación entre la velocidad de finalización del maratón y la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, o si, por el contrario, la importancia en la reducción de la prevalencia radica principalmente en el volumen total de kilómetros realizados a lo largo del año independientemente de su velocidad.

Los resultados del estudio realizado por Paul T. Williams indican que entre los corredores de maratón existe un menor empleo de medicamentos para rebajar los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión arterial). Esta afirmación puede apoyarse en que el entrenamiento de maratón incrementa la respuesta de los músculos para liberar ácidos grasos al plasma, mejora el almacenaje y oxidación de triacylglycerol intramuscular, y el uso de las grasas para ahorrar hidratos de carbono como fuente de energía. Pero lo realmente relevante en este estudio es la afirmación de que además de los efectos del entrenamiento, los hombres y mujeres que entrenan maratón podrían estar mejor dotados genéticamente para el ejercicio de resistencia, debido a tener un mejor metabolismo aeróbico, lo que en sí mismo puede inferir en un menor riesgo de padecer diabetes, hipercolesterolemia o hipertensión, además de mejorar el metabolismo de las lipoproteínas.

Este estudio muestra que los participantes en más de un maratón tienen menor incidencia en el uso de medicamentos de control de los factores de riesgo cardiovascular indicados, lo que podría ser debido al entrenamiento medido en distancia recorrida a lo largo del año, pero realmente los resultados indican que la prevalencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes disminuye con la frecuencia de la participación en maratón independiente de distancia de entrenamiento anual.

Aunque el entrenamiento de maratón no está incluido dentro de las directrices de salud, lo cierto es que este tipo de entrenamiento de larga distancia sí cobra importancia en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Lo que el estudio de Paul T. William s no aclara es si actúa de la misma forma la distribución de la carga en múltiples sesiones, respecto a realizarla en una o pocas sesiones.

Finalmente los resultados del estudio sugieren que puede haber ventajas adicionales con un entrenamiento a mayor intensidad y sobre todo, que existen efectos genéticos importantes, asociados a la participación en maratón, en la reducción del riesgo de la enfermedad del metabolismo.

[1] Williams, PT. «Lower Prevalence of Hypertension, Hypercholesterolemia and Diabeyes in Marathoners» Medicine and Science in Sports and Exercise, 2009, vol 41, p. 523-529

[2] Redelmeier DA, Greenwald JA. “Competing risks of mortality with marathons: retrospective analysis”. British Medical Journal, 2007, nº 22, p. 1275–1277.

[3] Williams PT, Franklin B. “Vigorous exercise and diabetic, hypertensive, and hypercholesterolemia medication use”. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2007, nº39, p. 1933–1941

La importancia de los parámetros metabólicos (elevados volumen máximo de oxígeno, umbral anaeróbico, capacidad para soportar y eliminar ácido láctico en sangre, velocidad aeróbica máxima) para el rendimiento en la carrera de resistencia no ofrece discusión, al igual que la importancia de los niveles específicos de fuerza, pero un  dato de extrema relevancia es como interviene la fuerza a lo largo de una temporada de entrenamiento, las modificaciones que sufre en el sujeto, la influencia de estás en la biomecánica de carrera y su vinculación con la economía de esfuerzo.

Consideramos que analizando y comparando la mejoras en la fuerza (relativa) del sujeto gracias al entrenamiento, y su influencia en el comportamiento del centro de gravedad, con las mejoras a nivel metabólico, estaríamos en disposición de justificar y cuantificar la importancia de este parámetro en el rendimiento en carreras de resistencia y consecuentemente la necesidad de su entrenamiento específico.

El objetivo final de un estudio de este tipo sería establecer la importancia de los factores cinéticos respecto a diversas velocidades y su implicación en la cinemática, para justificar una mayor atención al trabajo de fuerza y técnica de carrera en el entrenamiento de resistencia, intentando justificar la importancia de la fuerza relativa, sobre todo su componente de elasticidad, para la mejora de la economía de carrera y de la velocidad de competición por encima factores exclusivamente metabólicos.

En la antigua Grecia ya se debatía sobre los beneficios de la actividad física. El médico Galeno[1] fue uno de los primeros en expresar los riesgos que el ejercicio podía entrañar para el corazón: «Los atletas llevan una vida contraria a los preceptos de la higiene y según a mi entender más favorable a la enfermedad que a la salud. Si ya mientras se mantienen activos su organismo se encuentra en peligro, el deterioro es aún mayor tras abandonar su vida profesional; de hecho si no fallecen al poco tiempo, nunca llegan a alcanzar una edad avanzada».

Estas primeras afirmaciones sobre los efectos del ejercicio físico contrastan con los estudios desarrollados en las últimas décadas. La actividad física de tipo aeróbico, con una intensidad ligera a moderada, individualizada, y de larga duración, produce, a criterio de Boraita Pérez[2], una serie de adaptaciones de índole cardiovascular, metabólico, osteomuscular y respiratoria, que conllevan beneficios para la salud.  Entre dichas adaptaciones se encuentra la disminución de la frecuencia cardíaca, el aumento del volumen de las cavidades y grosor de los espesores parietales, el incremento del volumen sistólico y el aumento de la densidad miocárdica y de su capacidad de dilatación.  Esta autora sostiene que la peor forma cardiorrespiratoria conlleva un riesgo comparable en importancia al de las cifras de presión sistólica elevadas, el tabaquismo, la obesidad y la diabetes.

En el estudio CARDIA, realizado por Carnethon y colaboradores[3] se evidenció que los individuos con baja forma física presentaron de 3 a 6 veces más probabilidad de desarrollar factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, diabetes o síndrome metabólico, que los que presentaban buena forma física.

En cuanto al tipo e intensidad de ejercicio físico necesario para obtener beneficios cardiovasculares, Tanasescu y colaboradores[4] evaluaron a 44.452 varones de entre 40 y 75 años, pertenecientes al Health Professionals Follow-up Study, y concluyeron que la actividad física de la carrera, las pesas y el remo se correlacionaron con una reducción significativa del riesgo cardiovascular. Los varones que corrían 1 hora por semana tuvieron una reducción del 42% del riesgo; los que entrenaban con pesas un mínimo de 30 minutos por semana y los que remaban un mínimo de 1 hora tuvieron una reducción del riesgo del 23% y el 18% respectivamente.

Por otro lado, Boraita Pérez señala que no está claro cual debe ser la duración de la sesión de ejercicio para disminuir el riesgo cardiovascular. Aunque el tiempo, a criterio de esta autora, no parece influir, sí influye, según nos cuenta Lee y colaboradores[5], la cantidad de energía gastada en cada sesión, de tal forma que consumir gran cantidad de energía, a criterio de estos autores, reduce el riesgo ajustado por la edad. Myers y colaboradores[6] afirman que la capacidad funcional del individuo, después de ajustarla para la edad, medida en MET durante una prueba de esfuerzo máxima, se comporta como un potente predictor de mortalidad en varones con y sin enfermedad cardiovascular. Según este autor, por cada MET que se incrementa la capacidad de ejercicio, se mejora un 12% la supervivencia.

[1] Galeno. Sobre las facultades naturales: las facultades del alma siguen los temperamentos del cuerpo. Ed. Plaza, 1ª Edición, 2003, p. 1-218.

[2] Boraita Perez, A. “Ejercicio, piedra angular de la prevencion cardiovascular”. Revista Española de Cardiologia, 2008, vol 61

[3] Carnethon, MR; Gidding, SS et all. “Cardiorespiratory fitness in young adulthood and the development of cardiovascular disease risk factors”. JAMA, 2003, nº 290, p. 3092-3100

[4] Tanasescu M, Leitzmann MF y col.Exercise type and intensity in relation to coronary Herat disease in men”. JAMA, 2002, nº 288, p. 1994-2000

[5] Lee, IM; Sesso, HD et al. “Relative intensity of physical activity and risk of coronary heart disease”. Circulation, 2003, nº107, p. 1110-1116

[6] Myers, J; Prakash, M et al. “Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing”. New England Journal Medicine, 2002, nº 346, p. 793-801

Debemos tener presente que la muerte súbita ocurre en forma inesperada y durante la práctica de cualquier disciplina deportiva. La evaluación médica sistematizada y periódica es, en la actualidad y a criterio de autores como Corrado y colaboradores[1], el único recurso capaz de detectar de manera eficaz a los sujetos de riesgo. Pero la responsabilidad del cumplimiento con las revisiones médicas previas a la práctica deportiva siempre debe recaer sobre el deportista y sobre la institución que representa. Por esta razón, para evitar sucesos cardiovasculares de gravedad, es necesario obtener una adecuada legislación que cubra todos los aspectos de estas revisiones y de su sistematización. Lo cierto es que el problema que se nos presenta radica en la falta de consenso internacional, lo que se traduce en una, hasta el momento inevitable, legislación inadecuada o  insuficiente.

[1] Corrado, D, et al. «Sudden cardiac death in athletes: can it be prevented by screening?» Herz. 2009, vol 4, p. 259-266

Hace unos años se produjo uno de los casos más notorios de un fallecimiento de deportista por enfermedad cardíaca. El 26 de junio de 2003, en el minuto 72 del encuentro internacional de fútbol entre las selecciones de Camerún y Colombia el jugador camerunés Marc Vivien Foé se desplomaba sin causa aparente, este jugador falleció disputando este encuentro y dos semanas después se dio a conocer que el origen de la muerte fue una miocardiopatía hipertrófica no detectada con anterioridad. Otro de los sucesos, más cercanos al colectivo atlético y recordado con tristeza, es el del maratoniano Diego García, que murió de forma inesperada durante una sesión de entrenamiento meses después de haberse retirado de la alta competición. En este caso, también se supo con posterioridad que el deportista padecía desde su nacimiento una cardiopatía arritmogénica, patología que tampoco se le había detectado anteriormente. Uno de los últimos casos de muerte súbita de un atleta de resistencia de elite que conocemos debido a su trascendencia pública, es el de Ryan Shay, doble campeón de Estados Unidos de maratón, que muere en marzo del 2008 durante la disputa del maratón donde se obtenía la clasificación olímpica. A este corredor sí se le había diagnosticado una hipertrofia cardíaca a los 14 años, pero los médicos siempre le consideraron apto para el atletismo.

Existen algún caso de deportista de élite reconocido a nivel mundial que padece una valvulopatía aórtica, al que, en su momento, la Dra. Araceli Boraita, Jefa del Servicio del Centro de Medicina del Deporte del Consejo Superior de Deportes le orientó hacia la conveniencia de su retirada de la alta competición, debido al riesgo de sufrir un incidente cardíaco o la probabilidad de progresión de su patología, sin obtener los resultados esperados debido a las presiones de su federación autonómica.

Cualquier caso de muerte súbita e inesperada de un deportista crea un gran impacto social, por ello es imprescindible la generalización de correctos exámenes médicos deportivos para prevenir cualquier suceso y esto supone asumir que la función de un médico cuando establece una contraindicación para la práctica deportiva no está fundamentada en supuestos caprichosos sino en la procura de la salud del deportista. Por otro lado, se hace necesario la creación de recursos por parte de los sistemas sanitarios para el desarrollo de medios preventivos, con la finalidad de identificar sujetos de riesgo.

Por ultimo, los dirigentes de la estructura deportiva de nuestra sociedad tienen la obligación de tomar decisiones que vayan en consonancia con el logro de una sociedad más saludable y concienciada, incluso por encima de la consecución de cualquier éxito deportivo logrado en competición, por lo que se deben alcanzar formulas para facilitar el desarrollo de los sistemas de prevención, la constante información al deportista de su estado de salud y los medios de control, así como la correcta y constante coordinación con los sistemas sanitarios y servicios médicos.

MUERTE SÚBITA

La muerte súbita del atleta (MSD), está definida por Mamonelles Marqueta[1] como la muerte que acontece en las 24 horas siguientes al evento deportivo. Pineda Nava[2] la define como aquel deceso inesperado, no violento ni traumático que se presenta instantáneamente o dentro de la primera hora de haberse iniciado los síntomas, cuando se está realizando actividad física deportiva o inmediatamente después. Autores como Futterman y Myerburg[3] prolongan el tiempo de evolución del cuadro hasta las 6 horas después de haberse iniciado.

La muerte súbita relacionada con este grupo de sujetos desemboca en un suceso dramático y provoca una gran conmoción deportiva y social debido a que, en la mayor parte de los casos, implica el fallecimiento de una persona joven, activa y supuestamente sana. Esta manifestación clínica de una patología es uno de los aspectos clínicos de mayor preocupación en la práctica profesional del médico que atiende a deportistas. De hecho, el primer contacto con el deportista, en el contexto habitual de valoración de aptitud para la práctica de actividad físico-deportiva está destinado según afirma la Dra. Boraita[4], entre otros objetivos, al despistaje de patologías, lesiones o alteraciones susceptibles de desencadenar episodios de muerte súbita.

[1] Mamonelles Marqueta, P et al. «Utilidad del electrocardiograma de reposo en la previsión de la muerte súbita del deportista». Archivos de medicina del deporte, 2007, vol 24, nº119, p. 159-168

[2] Pineda Nava G. «Muerte súbita en el atleta». Efdeportes.com, 2007. http://www.efdeportes.com/efd70/subita.htm

[3] Futterman, LG; Myerburg, R. «Sudden death in athletes. An update». Sports Medicine, 1998, nº 26, p. 335-350

[4] Boraita, A et al. «Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata». Archivos de medicina del deporte, 2001, nº 81, p. 9-133

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